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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

Name der Ware : ..............................................................................

Bestellnummer: .................................................................................

Preis: ……………………………………………………………………….

Ware bestellt am:

............................. (Datum)

Ware erhalten am:

............................. (Datum)

Name und Anschrift des Verbrauchers

Name: .................................................................................

Anschrift: .............................................................................

Plz und Wohnort: ................................................................

……………………………. (Datum)

....................................................

Unterschrift Kunde

(nur bei schriftlichem Widerruf)